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Franquia e Coparticipação na Saúde Suplementar – Mecanismos de Regulação

Você sabia que está para sair uma nova norma sobre esse assunto?

Os mecanismos de regulação – Coparticipação e Franquia são previstos pela Lei 9.656 e atualmente estão regulamentados pela Resolução CONSU nº 8, de 01/11/1998.

Este assunto está sendo tratado pelo mercado e pela agência reguladora, ANS, num grupo Técnico Interáreas cujo objetivo é estabelecer conceitos e desenhar uma nova regulamentação sobre o assunto.

Da reunião realizada por esse grupo em 31/10/2016, destacamos os pontos que já evoluíram nesta discussão e que foram divididos pela Diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS Martha Oliveira em três eixos principais:

- Informação para o beneficiário

- Coparticipação

- Franquia

O item informação ao beneficiário é o que deve gerar maior impacto para as operadoras. A agência deixou claro que a operacionalização desses mecanismos de regulação está em discussão, visa alterar novos produtos (não mexer com o passado) e sugeriu que a discussão desses mecanismos abranja outros mecanismos de financiamento da saúde suplementar que não o fee for service (pagamento por serviços) que também estão em estudo pela agência e em discussão com o mercado.

Com relação à informação para o beneficiário foi pontuado que é desejável que seja dividida em quatro momentos:

- Contrato – informações que devem constar no contrato

- Simulação Pré-contratação

- Simulação Pré-utilização (pós-contratação)

- Simulação pré-pagamento ou pós-pagamento (pós-utilização)

É importante que as operadoras atentem que para construção desses simuladores elas devem ter suas bases de dados suficientemente abertas e atualizadas de forma tempestiva para fornecer a informação aos usuários. E a diretora da ANS alertou que não abre mão desse simulador.

Com relação à coparticipação e franquia, dentre as ideias que estão em discussão estão o financiamento de valores ao participante em função de eventos catastróficos, englobar a utilização e o risco, quais procedimentos não deveriam incidir esses mecanismos, direcionamento de utilização (inclusive pautado em qualidade).

Atualmente a franquia é utilizada somente para despesas de internação, e é definida como um valor e não um percentual e é paga ao prestador e não à operadora. Um ponto interessante levantado na discussão da franquia é que foram levantados vários modelos, que podem ser direcionados para o alto custo e para o baixo custo, e que a franquia poderá incidir sobre o risco e não sobre o volume. Por exemplo, cobrar um valor do beneficiário que marcou uma consulta e não compareceu.

Vale a pena acompanhar esse assunto muito de perto, porque altera produto, altera a forma de comunicar o produto de saúde suplementar para o beneficiário e pode mudar o comportamento do beneficiário em relação à consciência da sua utilização e do custo para o plano.

Mirador – Consultoria em Saúde Suplementar

A Saúde Suplementar passa por um momento de grandes desafios, assim como muitos outros setores da economia. A Mirador Atuarial, por ser uma das maiores consultorias atuariais do Brasil, está apta para o assessoramento de serviços que vão dar suporte para as operadoras enfrentarem esses desafios como, por exemplo:

- Análise atuarial, desenvolvimento e reestruturação de planos privados de saúde.

- Avaliação atuarial anual e acompanhamento periódico das provisões técnicas

- Consultoria Atuarial Permanente

- Avaliação da Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados (PEONA) e desenvolvimento de Nota Técnica Atuarial

- Terceirização total ou parcial dos serviços atuariais inerentes à gestão atuarial de operadoras de saúde

- Análise técnica das carteiras de beneficiários

- Análise da aderência do sistema aos níveis de benefícios assegurados e cálculo atuarial dos custos dos planos para todos os titulares e dependentes

- Avaliação de mecanismos para a pulverização de riscos (fundo para eventos de alto risco, resseguro “stop loss” etc)

Pesquisa e análises estatísticas, com foco na obtenção de informações sobre a carteira de beneficiários para o processo de tomada de decisões estratégicas.

Por Adriana Barbosa, atuária da Mirador Atuarial.